От превенцията до лечението
Всеки пациент има право на навременен достъп до правилното лечение в точният момент
Персонализираната грижа при пациенти с рак на белия дроб се отнася до изследване за наличие на определени биомаркери от процеса на диагностициране, лечението и евентуална прогресия на заболяването.
Белодробният рак произлиза от клетките на белия дроб, които се делят и нарастват абнормално, формирайки тумор.
Рака на белия дроб не е едно по вид заболяване. Причинява се от промени (мутации) в ДНК, което води до бърз и неконтролируем растеж на раковите клетки. Вида на рака на белия дроб се определя по два начина- хистологично (как изглеждат клетките под микроскоп) и молекулярно (видове промени/ мутации в раковите клетки).
При профилактика или при съмнение за рак на белия дроб обикновено се започва с образно изследване- компютърна томография (скенер) или позитрон емисионна томография (ПЕТ скенер). Компютърната томография дава яснота за изменения в белия дроб. ПЕТ скенера може да даде допълнителна информация за разпространение в лимфните възли или наличието на метастази. С помощта на образното изследване може да се определи стадия на заболяването.
Образна диагностика
Използват се образни методи, които дават изображение на човешкото тяло и налични промени.
Изследванията могат да бъдат:
- Рентген на гръден кош:
Позволява на специалистите да огледат белия дроб за абнормални изменения. Това обикновено е първото изследване, което се прави, базирано на симптоми и проведено физикално изследване.
- Компютърна томография (КT) на гръден кош и корем:
Правят се серия от снимки, които изграждат триизмерна картина на тялото. Тази техника позволява на специалиста да определи точната локализация на тумора в белите дробове, дали са засегнати лимфни възли и дали заболяването е разпространено извън белия дроб и локалните лимфни възли. Изследването е безболезнено и отнема от 10 до 30 минути.
- Компютърна томография или ядрено-магнитен резонанс на мозък:
Тези изследвания се използват за потвърждаване или отхвърляне на мозъчни метастази. Ядрено-магнитният резонанс чрез електромагнитни полета генерира подробен образ. Може да се приложи контрастно вещество чрез инжекция, за да подсили образа. Изследването не причинява болка, но може да е некомфортно, тъй като трябва да се лежи в тръбата на машината около 30 минути. По време на изследването е възможна комуникация с персонала.
- Позитрон-емисионна томография (PET-CT):
При PET се използват вещества с ниска доза на радиация, които дават данни за активноста на клетките в различните части на тялото. При комбинацията му с компютърна томография се изобразява много подробен образ на тялото. Радиоактивното вещество се прилага венозно, след което се изчаква около 1 час, за да може да се разпространи в тялото. Следва скенер, който отнема от 30 до 60 минути. Пациентът е в легнало положение и може да комуникира с персонала. PET-CT се използва най-често за установяване на метастази.
Следваща стъпка от диагностиката е операция и/ или вземане на тъканна биопсия- предоставя биологичен материал за изследване.
Биопсията се изследва в лаборатория и определя :
- Хистологичният подтип (плоскоклетъчен, аденокарцином или гигантоклетъчен карцином)
- Степен на диференциация. Определя доколко раковите клетки приличат на нормалните здрави клетки. Разделя се на три степени: ниско-, средно-, високодиференциран. Колкото по-ниска е степента на диференциацията толкова туморът е по-агресивен и прогнозата е по-лоша.
- Туморна биология
Техники за вземане на биопсия:
- Бронхоскопия: Лекарят използва специална тръба, наречена бронхоскоп, чрез която може да наблюдават подробно въздухоносните пътища. Провежда се под локална анестезия. По време на бронхоскопията се взема биопсия.
- Иглена биопсия под комютърен томографски (CT) контрол: Ако взимането на биопсия с бронхоскоп е невъзможно или рисково, лекарят може да предпочете да вземе материал под CT контрол. Прави се под локална анестезия, която намалява болката. Поставя се тънка игла през кожата до тумора и се взимат клетки за изследване. Процедурата продължава няколко минути.
- Ендобронхиална биопсия под ехографски контрол: Тази техника се използва за определяне състоянието на лимфните възли (дали са засегнати от карцинома), след радиологично изследване, при което има съмнения, че лимфните възли са инфилтрирани. Използва се бронхоскоп, към който е прикрепено малко ехографско устойство. Бронхоскопът се поставя в трахеята и се оглеждат лимфните възли разпложени в съседство. Mоже да бъде добавена игла за вземане на биопсия от тумора или лимфни възли. Отнема по-малко от час и пациента може да се прибере вкъщи още същия ден.
- Езофагиална биопсия под ехографски контрол: Сходна с ендобронхиалната биопсия под ехографски контрол. Използва се за потвърждаване или отхвърляне на засегнати лимфни възли. Разликата е, че тръбата се поставя в хранопровода.
- Медиастиноскопия: Този метод е по-инвазивен от последните два, но се препоръчва, когато езофагоскопията и ендобронхиалната скопия са негативни и отхвърлят засягане на лимфни възли или ако лимфните възли не могат да се огледат с други техники. Изследването се извършва под обща анестезия и изисква кратък престой в болница. Прави се малък разрез отпред и в основата на шията и през него се поставя тръба, снабдена с камера и светлинен източник. Оглежда се гръдната кухина и средната й част, наречена медиастинум. Търсят се засегнати лимфни възли, тъй като заболяването най-често обхваща първо тези, разположени в медиастинума. Може да се вземе биопсия от тъкани и лимфни възли.
Тъканната проба се гледа под микроскоп от лекар- патолог. Според изследването рака на белия дроб може да бъде дребноклетъчен (около 15% от случаите) или недребноклетъчен (около 85% от случаите). Недребноклетъчния рак на белия дроб може да бъде аденокарцином, плоскоклетъчен или голямоклетъчен.
На този етап от диагностиката се определя стадия на заболяването (от 0 до 4).
Стадирането на карцинома се използва за описване на размера, позицията и разпространението на тумора. Стадирането се обозначава с римски цифри и с букви (IA-IV). Колкото е по- малък стадият, толкова прогнозата е по-добра. Стадирането включва:
- Размерът на тумора
- Дали са засегнати лимфни възли
- Наличие на метастази в други части на тялото
Стадирането се прави обикновено два пъти. Първият е след образни изследвания (скенер, ЯМР, ПЕТ) и след операция/ биопсия.
| Стадий IA | Туморът не е по-голям от 3 см, не е засегнал локалните лимфни възли и се намира в белия дроб |
Ранен стадий |
| Стадий IB | Туморът е между 3-5 см, намира се в белия дроб и не са засегнати локални лимфни възли | |
| Стадий IIA | Туморът е между 5-7 см, намира се в белия дроб и не са засегнати локални лимфни възли
Или Туморът не е по-голям от 5 см, засегнал е локалните лимфни възли, но е в предела на белия дроб. |
|
| Стадий IIB
|
Туморът е с размери 5-7 см, засегнати са лимфните възли, но не е разпространен в други части на тялото
Или Туморът е по-голям от 7 см, има повече от един тумор в същия лоб, не са засегнати локалните лимфни възли, но може да е инфилтрирал други части на белия дроб, или въздухоносните пътища, както и диафрагмата |
|
| Стадий IIIA
|
Туморът не е по-голям от 7см, не са засегнати локални лимфни възли, не са засегнати други части на тялото или органи
Или Туморът е по-голям от 7 см или има повече от един тумор в същия лоб, засегнати са локалните лимфни възли, може да е инфилтрирал белия дроб или заобикалящите структури като диафрагмата Или Туморът може да е всякакъв размер, обхванал е струтури извън белия дроб, като перикард, трахея, хранопровод, но не е разпространен в други части на тялото или органи; или има повече от един тумор в различни лобове на единия бял дроб. Може да е или да не е засегнал локалните лимфни възли. |
Локално аванасирал
Локално авансирал
Метастатичен стадий |
| Стадий IIIB
Стадий IV |
Туморът може да е всякакъв размер, засяга структури извън белия дроб като хранопровод, трахея, перикард, но не засяга други части и органи на тялото; или има повече от един тумор в различни лобове на единия бял дроб; засегнати са локалните лимфни възли
Или Туморът може да е всякакъв размер, засяга структури извън белия дроб като хранопровод, трахея, перикард, но не засяга други части и органи на тялото; или има повече от един тумор в различни лобове на единия бял дроб; засегнати са повече лимфни възли, но не са засегнати други части и органи на тялото Туморът може да е всякакъв размер, засегнати са лимфните възли. Ракът е и в двата бели дроба. Засегнати са далечни части и органи на тялото (пример : черен дроб, надбъбречни жлези, мозък, кости) или е предизвикал плеврален или перикарден излив, който съдържа ракови клетки. Метастазите присъстват по време на поставянето на диагнозата (40% от пациентите) или се откриват в рутинните изследвания по време на лечението |
Ако изследването докаже аденокарцином се прави допълнително молекулярно тестване за наличието на EGFR или ALK мутация. При възможност се препоръчва и по- широко молекулярно изследване, което да разкрие дали има други по- редки мутации за които би могло да има специфично лечение или подходящо клинично изпитване (ROS, RET, ERB2/HER2 мутации, ERB2/HER2 амплификация, MET амплификация, MET мутации, TRK, BRAF, KRAS, PD-L1 за имунотерапия). Изследването за наличие на допълнителни биомаркери се прави най- често от същата тъканна проба.
В резултат на всички описани изследвания, мултидисциплинарен онкологичен екип взема решение за предстоящото лечение. Този мултидисциплинарен медицински екип включва:
- Хирург
- Медицински онколог (лекар, специализирал в лечението на рак)
- Лъчетерапевт
- Сестра специалист
- Радиолог (лекар, специализирал в образна диагностика)
- Патологът, който участва в анализа на биопсията
Може да има и допълнителни специалисти като : диетолог, социален работник, физиотерапевт, специалист по палиативни грижи.
Основните видове лечение са :
Хирургия
Възможно е пълно премахване на тумора, ако е диагностициран в ранен стадий. Видът на операцията се определя от размера и локализацията на тумора.
- Сегментна резекция – отстраняване на малка част от белия дроб. Прилага се, когато ракът е в ранен стадий.
- Лобектомия – отстраняване на засегнастия лоб на белия дроб. Това е стандартното хирургическо лечение на недребноклетъчния белодробен рак.
- Пневмонектомия – отстраняване на целия засегнат бял дроб. Това е по-разширена и сложна операция от лобектомията и сегментната резекция.
Лъчетерапия
Лечение с йонизираща радиация, която уврежда ДНК в раковите клетки, което води до тяхната смърт. Може да се използва вместо хирургия при ранен стадий, да се прилага след химиотерапия, паралелно с нея (радио-химиотерапия) или за контролиране на заболяването при метастатичен стадий. Има различни видове лъчетерапия, които действат по различен начин.
Химиотерапия
Прилагане на лекарствени средства (цитостатици) които убиват или намаляват растежа на раковите клетки
Прицелна (целева) терапия
Лекарствени средства които атакуват специфични части/ сегменти от раковите клетки и причиняват по- малко увреждане на нормалните клетки
Имунотерапия
Лекарствени средства които работят със собствената ни имунна система в борбата с рака.
Често лекарствената терапия може да бъде в комбинация от два или повече медикамента.
Комбинация от различните видове лечения се прилагат често, в зависимост от стадия и подтипа на недребноклетъчния рак, както и от придружаващите заболявания на пациента.
Тестването на биомаркери ще става все по- важен аспект в лечението на рака на белия дроб за избор на терапия и прогнозата на заболяването. Биомаркера е молекула намираща се в клетките (напр. гени) която може да даде важна информация за тумора. Биомаркер може да се среща като генетична информация, молекулярен маркер, онкоген, туморен маркер. Науката е в процес на постоянно откриване на нови маркери.
Биомаркерите дават информация за „грешки“ или промени в клетъчните гени или протеини (мутации). Те са причината раковите клетки да се размножават и растат. Имената на биомаркерите отговарят на името на специфичен ген или протеин.
Тестването на биомаркери играе все по- голяма роля в диагностиката, лечебния план и прогнозата на заболяването. Дава по- голяма информация на медицинския екип за конкретния вид раково заболяване. За съжаление все още има редица бариери за широкото навлизане в рутинната практика- реимбурсиране на изследването, бавно излизане на финалните резултати (може да доведе до забавяне старта на лечението), комплексни и трудни за интерпретация доклади, липса на разработени и реимбурсирани лекарства за дадената мутация, често пъти затруднено вземане на тъканна проба от белия дроб (особено повторна биопсия).
Персонализираното лечение осигурява „правилното лечение на точния пациент в точното време“. Критична точка която гарантира, че пациентът не е прекалено лекуван или недостатъчно лекуван. От икономическа гледна точка, при увеличаване на персонализираните терапии ще бъде намален рискът от използване на скъпо лечение за пациенти, които не биха отговорили на тази терапия. Това ще доведе до по-големи здравни ползи за пациентите, обществото и в дългосрочен план на цялата система на здравеопазване.
Тестването за биомаркери може да помогне за получаване на най- подходящо лечение за вашия вид рак.
Бъдете информирани!
Related posts
