Д-р Койнов – Таргетната терапия

Таргетната терапия е по-ефективна от химиотерапията при рака на белите дробове

Публикация на CredoWeb Илияна Ангелова

Помага обаче само на 9% от пациентите с недребноклетъчен карцином, които имат определена генна мутация

Д-р Красимир Койнов ръководи Отделението по медицинска онкология на МБАЛ Сердика в София.

– Д-р Койнов, пред Националната конференция по медицинска онкология, която се проведе преди дни в София, изнесохте данни, че в България преобладава плоскоклетъчния рак на белия дроб, докато в западните страни повечето случаи са на аденокарцином. Има ли обяснение?

– Няма точно обяснение за тази съществена разлика, но да не забравяме, че и в западните страни през 60-те години на миналия век преобладаваха случаите с плоскоклетъчен рак на белите дробове. От тогава пациентите с аденокарцином непрекъснато се увеличават за сметка на плоскоклетъчния карцином и вече съставляват най-голямата популация болни с рак на белите дробове. Тази тенденция съществува и у нас. Като клиницисти, ние наблюдаваме непрекъснатото увеличаване на случаите с аденокарцином. Лично аз, не съм напълно съгласен с данните на официалната статистика, тъй като в практиката си срещам изключително много пациенти с този хистологичен вид на тумора. Счита се, че една от причините за увеличаване на пациентите с аденокарцином е въвеждането на цигарения филтър, принуждаващ пушачите да поемат по-силно тютюневия дим, който от своя страна достига по-надълбоко, до периферните структури на белите дробове. Друга причина за увеличаване на случаите с аденокарцином е намаляване броя на пушачите. Този вид тумори се свързват с действието и на други фактори, докато цигарите причиняват по-често плоскоклетъчен рак. Тенденцията, най-вече в САЩ, е за намаляване на тютюнопушенето. Там политиката за борба с раковите заболявания започна още в началото на 70-те години на ХХ в. при президента Никсън. Едва 20 години по-късно започнаха да се забелязват първите резултати – пада смъртността от рак на белите дробове.

За съжаление има и доста пациенти без морфологична диагноза. Около 25% от цялата популация болни са без хистологично верифициран тумор. Част от тези болни са много възрастни, в тежко общо състояние или в напреднал стадий на заболяването. При тях не е хуманно, а и напълно безмислено, извършването на инвазивни методи за хистологична верификация, тъй като лечебните възможности на противотуморната терапия са сведени до минимум и тези болни подлежат само на симптоматично лечение.

– Кой от видовете рак на белия дроб е най-агресивен?

– Ракът на белия дроб се разделя на две основни групи в зависимост от хистологичния си вид – дребноклетъчен и недребноклетъчен. Най-агресивен е дребноклетъчният карцином на белия дроб, който представлява 20-25% от всички случаи. Той е с друга биология, смята се дори, че при първата клинична проява вече се е разпространил в организма и затова не се препоръчва провеждане на оперативно лечение. Прилага се медикаментозна терапия, която при ограничените форми на заболяването се комбинира и с лъчелечение. При правилно проведена терапия, въпреки агресивността на болестта, могат да се постигнат продължителни ремисии, дори излекуване при все още малък процент пациенти.

Останалите 80-75% от рака на белия дроб е голямата група на недребноклетъчния рак, в която се включват няколко хистологични варианта. Тези тумори се характеризират с по-бавно развитие и по-добра диференцираност, но за сметка на това са по-слабо податливи на химиотерапия.

Следователно дребноклетъчният рак е най-агресивен, но най-чувствителен на химиотерапия. При недиференцираните тумори имаме бързо делящи се клетки и затова химиотерапията е ефективна – тя действа само на делящите се клетки.

– Как се взема решение за химиотерапия?

– При недребноклетъчните тумори, стадия в който е диагностицирано заболяването определя терапевтичното поведение. В по-ранните стадии са показани локалните методи на лечение – оперативно лечение или при противопоказания – лъчелечение. Основен критерий за извършването на хирургичната интервенция е възможността първичният тумор да се отстрани радикално заедно със засегнатите регионални лимфни възли. Ако това не може да се извърши, не се пристъпва към оперативно лечение. В граничните по отношение резектабилност тумори, може да се започне първоначално с химиотерапия, за да се намали размерът на тумора и така да се постигне последваща радикална операция. Пациентите в напреднал стадий се лекуват изключително с химиотерапия, но тя има изцяло палиативен характер. Все още лекарственото лечение не може да излекува болни с метастазирал недребноклетъчен рак на белите дробове.

– Сравнима ли е продължителността на живота у нас на пациентите с рак на белия дроб с тази в други страни? Имат ли те достъп до най-съвременните терапии?

– Да, имат, дори бих казал, че достъпът до лекарите и до специализираната медицинска помощ у нас е по-добър в сравнение с много други европейски страни. На Запад консултация с лекар-специалист, провеждане на специализирано изследване или назначаване на специфично лечение, понякога отнема месеци. За съжаление българите не ценят достатъчно здравето си, докато не го загубят. Често не си обръщат внимание, а това води до откриване на заболяването в по-късен стадий. Има и грешки в системата – много често не се мисли за рак и болните се лекуват дълго време за бронхит, пневмония или нещо друго и се получава забавяне с месеци. Следователно, причините са комплексни. Но не трябва да се забравя, че колкото стадия на заболяването е по-напреднал, толкова прогнозата за пациента е по-лоша.

На конференцията показаха филм за пациентка, която живее 6 години с рак на белия дроб. За късмет, тя има такава генна мутация в туморните клетки, която определя много добър ефект от таргетна терапия. Трябва да се знае, че това е много скъпо лечение – около 50 000 лв. годишно, но се изплаща от здравната каса.

– Това е индивдуализирана медицина, но не е подходяща за всеки онкоболен. Как се прави преценка кой да я получи?

– Това става чрез генетично изследване на съответни туморни биомаркери. Именно те определят дали таргетната терапия ще бъде ефективна или не. Развитието на медицината в тази насока е все още в своето начало и за сега стандартизираните и валидирани маркери са само няколко. Откриването на голям брой такива туморни биомаркери и създаване на съответни медикаменти ще доведе до революция в лечението на злокачествените заболявания. В случая, генната мутация, която се открива в туморни клетки при пациенти с недребноклетъчен рак на белите дробове е с честота 9.2% в България. Следователно от 100 пациенти с това заболяване, 9-10 от тях ще са носители на мутацията и могат да получат таргетна терапия. Тя е много по-ефективна и по-добре поносима от химиотерапията.

– Лечението на онкоболните вече е по здравна каса. Какво се случва с неосигурените?

– Повечето онкологично болни, които до момента са били неосигурени си плащат здравните осигуровки със задна дата. Лечението е доста скъпо, продължително, понякога с години и ако болните не са осигурени, обикновено не са в състояние да го изплатят. Затова искам да призовава хората, които могат да си плащат редовно здравните вноски, да го правят. Не е справедливо спрямо онези, които са изрядни с вноските си. Принципно в България е необходимо да има не една, а няколко конкуриращи се здравни каси, независими от държавата – та нали тези каси ще държат личните осигуровки на хората, които няма нищо общо с държавни средства. Необходимо е също така и държавата всяка година коректно да изплаща своите задължения. Това ще осигури по-голям потенциал на нашето здравеопазване, гарантиращ достъпа на хилядите онкологично болни в България до най-ефективните съвременни терапевтични възможности.